○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

108 　短期入所生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第１　基本方針

　指定短期入所生活介護の事業は，要介護状態となった場合においても，その利用者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，入浴，排せつ，食事等の介護その他の日常生活上の世話および機能訓練を行うことにより，利用者の心身の機能の維持ならびに利用者の家族の身体的および精神的負担の軽減を図るものとなっているか。

・事業運営の方針は上記の基本方針に沿ったものとなっているか。

・運営規程，パンフレット，その他利用者に説明する文書は，法令，規則等に反した内容となっていないか。

適・否

適・否適・否

法第73条第1項函館市指定居宅サービス等の事業の人員，設備および運営に関する基準等を定める条例

（以下「指定居宅サービス等基準条例」という。）第147条

・概況説明

・定款，寄付行為等

・運営規程

・パンフレット等

第２　人員に関す

１　従業者の員数る基準　指定短期入所生活介護事業者が指定短期入所生活介護事業所ごとに置くべき短期入所生活介護従業者の員数は，次のとおりとなっているか。

法第 74 条第 1 項指定居宅サービス等基準条例第148条第1項

(1)　医師　１人以上となっているか。

・併設本体施設に配置されている場合であって当該施設の事業に支障がない場合は兼務可。 ^適・否

指定居宅サービス等基準条例第148条第1項第1号

・運営規程

・勤務表・出勤簿

・資格証の写し

(2)　生活相談員　常勤換算方法で，利用者の数が100またはその端数を増すごとに１人以上となっているか。

・利用者の数は前年度の平均値とする。

①　「前年度の平均値」は，当該年度の前年度の利用者延数を当該前年度の日数で除して得た数

（小数点第2位以下は切り上げ）とする。

②　新設（再開を含む）または増床分のベッドに関して，前年度において1年未満の実績しかない場合の利用者数は，新設または増床の時点から6月未満の間は，便宜上ベッド数の90％を利用者数とし，6月以上1年未満の間は，直近の6月における利用者延数を6月間の日数で除して得た数とし，1年以上経過している場合は，直近1年間における利用者延数を1年間の日数で除して得た数とする。

③　減床の場合は，減床後の実績が3月以上あるときは，減床後の利用者延数を延日数で除して得た数とする。

　新規に指定を受ける場合は，適正な推定数による。

常勤換算方法：（総従業者の１週間の勤務延時間数）÷（事業所において定められている常勤の従業者が１週間に勤務すべき時間数（32時間を下回る場合は，32時間を基本とする。））

勤務延時間数：サービス提供，準備，待機時間を含む。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第148条第1項第2号

・勤務表・常勤，非常勤職員の員数がわかる書類

・入所者数がわかる書

・出勤簿類

・養成機関修了証等

・職員履歴書

(3)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等　生活相談員ならびに介護職員および看護職員のそれぞれのうち１人は，常勤であるか。

（ただし，利用定員が20人未満である併設事業所の場合にあっては，この限りでない。）

常勤：当該事業所における勤務時間が事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は，32時間を基本とする。）に達している

ことをいう。

　　なお，併設事業所の職務であって当該事業所の職務と同時並行的に行われることが差し支えないものについては，それぞれの勤務時間の合計が常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していれば常勤の要件を満たす。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第148条第5項

(3)　介護職員また

は看護職員　常勤換算方法で，利用者の数が３またはその端数を増すごとに１人以上となっているか。

・勤務表

・出勤簿・常勤，非常勤職員の員数がわかる書類

(4)　栄養士　１人以上となっているか。

(ただし，利用定員が40人を超えない指定短期入所生活介護事業所にあっては，他の社会福祉施設等の栄養士との連携を図ることにより当該指定短期入所生活介護事業所の効果的な運営を期待することができる場合であって，利用者の処遇に支障がないときは，栄養士を置かなくとも差し支えない。）

・併設本体施設に配置されている場合であって当該施設の事業に支障がない場合は兼務可。

(5)　機能訓練指導

員　１人以上となっているか。

　機能訓練指導員は，日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する者とする。

（当該指定短期入所生活介護事業所の他の職務に従事することは差し支えない。）

　この｢訓練を行う能力を有する者｣とは，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，柔道整復師またはあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者とする。

（ただし，利用者の日常生活やレクリエーション，行事等を通じて行う機能訓練については，当該事業所の生活相談員または介護職員が兼務して行っても差し支えない。）

・併設本体施設に配置されている場合であって当該施設の事業に支障がない場合は兼務可。

指定居宅サービス等基準条例第148条第6項平11老企25第3の八の1(3)

(6)　調理員その他

の従業者　当該指定短期入所生活介護事業所の実情に応じた適当数となっているか。

・常勤，非常勤職員の員数がわかる書類

・職員名簿

(4)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (7)　その他　なお，指定短期入所生活介護事業者が指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定を併せて受け，

かつ，指定短期入所生活介護の事業と指定介護予防短期入所生活介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については，指定介護予防サービス等基準に規定する人員に関する基準を満たすことをもって，上記(1)～(6)の人員基準を満たしているものとみなして差し支えない。

指定居宅サービス等基準条例第148条第7項

(8)　利用者の数　従業者の員数を算定する場合の利用者の数は，前年度の平均値としているか。

ただし，新規に指定を受ける場合は，適正な推定数により算定しているか。 ^適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第148条第3項 ^{・入所者数の算定記録}

２　特別養護老人ホームを利用する場合の従業者の員数

（特別養護老人ホームの空床利用の場合）

　特別養護老人ホームであって，その全部または一部が入所者に利用されていない居室を利用して指定短期入所生活介護の事業を行うものに置くべき短期入所生活介護従業者の員数は，上記の規定にかかわらず，これらの従業者について利用者を当該特別養護老人ホームの入所者とみなした場合における老人福祉法に規定する特別養護老人ホームとして必要とされる数が確保されるために必要な数以上となっているか。

適・否

指定居宅サービス等基

準条例第148条第2項 ^・勤務表・出勤簿

３　特別養護老人ホーム等に併設される事業所の場合の従業者の員数

　併設事業所については，老人福祉法，医療法または介護保険法に規定する特別養護老人ホーム等として必要とされる数の従業者に加えて，上記第２の１「従業者の員数」に掲げる短期入所生活介護従業者を確保しているか。

（特別養護老人ホーム等に併設の場合）

・医師，栄養士，機能訓練指導員，

併設本体施設に配置されている場合であって当該施設の事業に支障がない場合は兼務可

・生活相談員，介護職員または看護職員

特別養護老人ホーム等と併設事業所の員数の合計を，特別養護老人ホーム等と併設事業所の利用者数とを合算した数について常勤換算方法により必要とされる従業者の数とするものである。

・看護職員数の算定については，算定根拠となる入所者数等を施設と事業所のそれぞれについて区分して行う。

(例)施設50人→常勤換算2人以上，事業所10人→配置は義務ではない

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第148条第4項 ^・勤務表・出勤簿

４　管理者　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。

（ただし，指定短期入所生活介護事業所の管理上支障がない場合は，当該指定短期入所生活介護事業所の他の職務に従事し，または同一敷地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することは差し支えない。）

併設される訪問系サービスの事業所のサービス提供を行う従業者との兼務は，一般的には管理業

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第149条 ^・勤務表・出勤簿

(5)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第３　設備に関す

１　利用定員等る基準　指定短期入所生活介護事業所は，その利用定員を20人以上としているか。また，指定短期入所生活介護の事業の専用の居室を設けているか。

（ただし，厚生省令第37号第148条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームの場合にあっては，この限りでない。)

（また，併設事業所の場合にあっては，利用定員が20人未満でも差し支えない。）

　なお，指定短期入所生活介護事業者が指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定を併せて受け，かつ，指定短期入所生活介護の事業と指定介護予防短期入所生活介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については，指定介護予防サービス等基準に規定する利用定員等に関

適・否 ^{法第74条第2項}指定居宅サービス等基準条例第150条第1項

指定居宅サービス等基準条例第150条第2項指定居宅サービス等基準条例第150条第3項

・運営規定

・入所者数がわかる書

・平面図類

２　耐火建築物 (1)　指定短期入所生活介護事業所の建物（利用者の日常生活のために使用しない附属の建物を除く。）は，建築基準法第2条第9号の2に規定する耐火建築物であるか。

（ただし，利用者の日常生活に充てられる場所を2階以上の階および地階のいずれにも設けていない場合にあっては，同条第9号の3に規定する準耐火建築物でも差し支えない。）

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第151条第1項 ^{・建築確認書}

(2)　(1)の規定にかかわらず，市長が，火災予防，消火活動等に関し専門的知識を有する者の意見を聴いて，次の各号のいずれかの要件を満たす木造かつ平屋建ての指定短期入所生活介護事業所の建物であって，火災に係る利用者の安全性が確保されていると認めたときは，耐火建築物または準耐火建築物とすることを要しない。

①　スプリンクラー設備の設置，天井等の内装材等への難燃性の材料の使用，調理室等火災が発生するおそれがある箇所における防火区画の設置等により，初期消火および延焼の抑制に配慮し

た構造であること。

②　非常警報設備の設置等による火災の早期発見および通報の体制が整備されており，円滑な消火活動が可能なものであること。

③　避難口の増設，搬送を容易に行うために十分な幅員を有する避難路の確保等により，円滑な避難が可能な構造であり，かつ，避難訓練を頻繁に実施すること，配置人員を増員すること等によ

３　事業所の設備

および備品　指定短期入所生活介護事業所には，次の各号に掲げる設備を設けるとともに，指定短期入所生活介護を提供するために必要なその他の設備および備品等を備えているか。

（ただし，他の社会福祉施設等の設備を利用することにより，当該社会福祉施設等および当該指定短期入所生活介護事業所の効率的運営が可能であり，当該社会福祉施設等の入所者等および当該指定短期入所生活介護事業所の利用者の処遇に支障がない場合は，居室，便所，洗面設備，静養室，介護職員室および看護職員室を除き，これらの設備を設けなくとも差し支えない。）

①　居室②　食堂

③　機能訓練室

④　浴室⑤　便所

⑥　洗面設備

⑦　医務室

⑧　静養室

⑨　面接室

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第151条第3項 ^・平面図・運営規程

・指定申請・変更届写

(6)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

⑪　看護職員室

⑫　調理室

⑬　洗濯室または洗濯場

⑭　汚物処理室

⑮　介護材料室

（併設事業所の場合にあっては，上記にかかわらず，当該併設事業所および当該併設事業所を併設する特別養護老人ホーム等（併設本体施設）の効率的運営が可能であり，かつ，当該併設事業所の利用者および当該併設本体施設の入所者または入院患者の処遇に支障がないときは，当該併設本体施設の上記各号に掲げる設備（居室を除く。）を指定短期入所生活介護の事業の用に供することは差し支えない。）

　厚生省令第37号第148条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームの場合にあっては，上記にかかわらず，老人福祉法に規定する特別養護老人ホームとして必要とされる設備を有することで足りるものとする。

４　設備の基準

(1)　居室 (1)　一の居室の定員は，４人以下となっているか。適・否指定居宅サービス等基準条例第151条第6項第1号

・平面図・運営規程

・指定申請・変更届写 (2)　利用者一人当たりの床面積は，10.65平方メートル以上となっているか。適・否

(3)　日照，採光，換気等利用者の保健衛生，防災等について十分考慮しているか。 _適・否

(2)　食堂および機

能訓練室　それぞれ必要な広さを有するものとし，その合計した面積は，3平方メートルに利用定員を乗じて得た面積以上となっているか。

（食堂および機能訓練室は，食事の提供の際にはその提供に支障がない広さを確保でき，かつ，機能訓練を行う際にはその実施に支障がない広さを確保できる場合にあっては，同一の場所で差し支えない。）

（経過措置）

平成12年4月1日に現に存する施設については，居室の定員・床面積，食堂および機能訓練室の面積の規定は適用しない。

(3)　浴室　要介護者が入浴するのに適したものか。

(4)　便所　要介護者が使用するのに適したものか。

(5)　洗面設備　要介護者が使用するのに適したものか。適・否指定居宅サービス等基

準条例第151条第6項

(7)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等５　その他の構造

設備の基準 (1)　廊下の幅は，1.8メートル以上となっているか。ただし，中廊下の幅は，2.7メートル以上となっているか。

（中廊下：両側に居室，静養室等利用者の日常生活に直接使用する設備のある廊下）

(2)　廊下，便所その他必要な場所に常夜灯を設けているか。適・否

(3)　階段の傾斜を緩やかにしているか。適・否

(4)　消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けているか。適・否

(5)　居室等（居室，機能訓練室，食堂，浴室および静養室）が２階以上の階にある場合は，一以上の傾斜路を設けているか。

（ただし，エレベーターを設けるときは，この限りでない。）

（経過措置）

平成12年4月1日に現に存する施設については，「５　その他の構造設備の基準」の規定は適用しない。

適・否

(6)　指定短期入所生活介護事業者が指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定を併せて受け，かつ，指定短期入所生活介護の事業と指定介護予防短期入所生活介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については，指定介護予防サービス等基準に規定する設備に関する基準を満たすことをもって，設備基準を満たしているものとみなして差し支えない。

第４　運営に関す１　内容および手続る基準

の説明および同意

　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，運営規程の概要，短期入所生活介護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い，サービスの内容および利用期間等について利用申込者の同意を得ているか。

・重要事項を記した文書に不適切な事項がないか。

・利用申込者の同意はどのように得ているか。

適・否

法第74条第2項指定居宅サービス等基

準条例第152条 ^{・運営規程}・説明文書

・入所申込書

・同意に関する記録

・重要事項説明書

・契約書

２　指定短期入所生活介護の開始および終了

(1)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者の心身の状況により，もしくはその家族の疾病，冠婚葬祭，出張等の理由により，または利用者の家族の身体的および精神的な負担の軽減等を図るために，一時的に居宅において日常生活を営むのに支障がある者を対象に，指定短期入所生活介護を提供しているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第153条第1項 ^{・運営規程}_{・利用者に関する記録}

(8)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，居宅介護支援事業者その他保健医療サービスまたは福祉サー

ビスを提供する者との密接な連携により，指定短期入所生活介護の提供の開始前から終了後に至るまで利用者が継続的に保健医療サービスまたは福祉サービスを利用できるよう必要な援助に努めているか。

３　提供拒否の禁

止　指定短期入所生活介護事業者は，正当な理由なく指定短期入所生活介護の提供を拒んでないか。特に，要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。

提供を拒むことのできる正当な理由とは

①　当該事業所の現員では対応しきれない。

②　利用申込者の居住地が通常の事業の実施地域外である。

③　適切なサービスを提供することが困難である。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用 (第10条）

準用（平11老企25第 3の一の3(2))

・利用申込受付簿

・要介護度の分布がわかる資料

４　サービス提供

困難時の対応　指定短期入所生活介護事業者は，当該指定短期入所生活介護事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し，利用申込者に対し自ら適切な指定短期入所生活介護を提供することが困難であると認めた場合は，当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡，適当な他の指定短期入所生活介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

・利用申込者に対する他の事業者への紹介方法はどのように行っているか。

・サービス提供依頼書

５　受給資格等の

確認 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供を求められた場合は，その者の提示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無および要介護認定の有効期間を

確かめているか。 ^適・否

指定居宅サービス等基準条例第 168 条準用

（第12条第1項）

・サービス提供票

・利用者に関する記録

(2)　指定短期入所生活介護事業者は，被保険者証に，認定審査会意見が記載されている時は，当該

認定審査会意見に配慮して，指定短期入所生活介護を提供するように努めているか適・否

６　要介護認定の

申請に係る援助 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供の開始に際し，要介護認定を受けていない利用申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

・必要な援助とは

①　要介護認定を受けていないことを確認した場合には，既に申請が行われているかどうかを確認する。

②　利用申込者の意思を踏まえ申請を促す。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

・サービス提供票

(9)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，居宅介護支援（これに相当するサービスを含む。）が利用者

に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう，必要な援助を行っているか。

７　心身の状況等

の把握　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供に当たっては，利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて，利用者の心身の状況，その置かれている環境，他の保健医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

・利用者の状況把握の方法は，サービス担当者会議，本人・家族との面談等どのように行っている

・利用者に関する記録 (・居宅支援経過) (・ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の

要点)

８　法定代理受領サービスの提供を受けるための援助

　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供の開始に際し，利用申込者が介護保険法施行規則第64条各号のいずれにも該当しないときは，当該利用申込者またはその家族に対し，居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村に対して届け出ること等により，指定短期入所生活介護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること，居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。

「施行規則第64号第一号イまたはロに該当する利用者」とは，

①　居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することをあらかじめ市町村に届け出

②　その居宅サービス計画に基づく指定居宅サービスを受ける利用者をいう。る。

適・否

指定居宅サービス等基準条例第 168 条準用 (第16条）

・利用者の届出書

・居宅サービス計画書 (1)(2)

９　居宅サービス計画に沿ったサービスの提供

　指定短期入所生活介護事業者は，居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計画に沿った

指定短期入所生活介護を提供しているか。 ^適・否

・居宅サービス計画書 (1)(2)

・週間サービス計画表

・短期入所生活介護計

・サービス提供票画書

10　サービスの提

供の記録 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護を提供した際には，当該指定短期入所生活介護の提供日および内容，当該指定短期入所生活介護について法第 41条第6項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額その他必要な事項を，利用者の居宅サービス計画を記載した書面またはこれに準ずる書面に記載しているか。

・サービス提供票，別

・居宅ｻｰﾋﾞｽ計画表

・業務日誌

(10)

(2)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護を提供した際には，提供した具体的なサービス内容等を記録するとともに，利用者からの申し出があった場合には，文書の交付その他適切な方法により，その情報を利用者に対して提供しているか。

11　利用料等の受

領 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当する指定短期入所生活介護を提供した際には，その利用者から利用料の一部として，当該指定短期入所生活介護に係る居宅介護サービス費用基準額から当該指定短期入所生活介護事業者に支払われる居宅介護サービス費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

・介護保険負担割合証に記載されている割合相当額の支払いを受けているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第154条第1項 ^{・サービス提供票，別}表

・領収証控

・運営規程（利用料その他の費用の確認）

・説明文書

・同意に関する文書 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定短期入所生活介護を

提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と，指定短期入所生活介護に係る居宅介護サービス費用基準額との間に，不合理な差額が生じないようにしているか。

｛法定代理受領サービスに該当しない指定短期入所生活介護を提供した場合｝

・10割相当額の支払いを受けているか。

適・否

(3)　指定短期入所生活介護事業者は，上記(1)および(2)の支払を受ける額のほか，次に掲げる費用の額以外の支払を利用者から受けていないか。

①　食事の提供に要する費用

(法第51条の3第1項の規定により特定入所者介護サービス費が利用者に支給された場合は，同条第2項第1号に規定する食費の基準費用額（同条第4項の規定により当該特定入所者介護サービス費が利用者に代わり当該指定短期入所生活介護事業者に支払われた場合は，同条第2項第1 号に規定する食費の負担限度額）を限度とする。）

②　滞在に要する費用

（法第51条の3第1項の規定により特定入所者介護サービス費が利用者に支給された場合は，同条第2項第2号に規定する居住費の基準費用額（同条第4項の規定により当該特定入所者介護サービス費が利用者に代わり当該指定短期入所生活介護事業者に支払われた場合は，同条第2項第2号に規定する居住費の負担限度額）を限度とする。）

③　厚生労働大臣の定める基準に基づき利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用

④　厚生労働大臣の定める基準に基づき利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用

⑤　送迎に要する費用（厚生労働大臣が別に定める場合を除く。）

⑥　理美容代

⑦　①～⑥に掲げるもののほか，指定短期入所生活介護において提供される便宜のうち，日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって，その利用者に負担させることが適当と認め

(11)

（特別な居室）

・定員が１人または２人であること。

・特別な居室の定員の合計が当該施設の利用定員の概ね５割を超えないこと。

・利用者１人当たりの床面積が10.65㎡以上であること。

・居室の施設，設備等が支払いを受けるのにふさわしいものであること。（利用者のプライバシー確保のための設備，個人用の私物の収納設備，状況に応じた個人用の照明設備）

・居室の提供が，利用者への情報提供を前提として利用者の選択によるものであり，サービス提供上の必要性から行われるものでないこと。

・費用の額が運営規程に定められていること。

（その他の日常生活費）

・利用者の希望によって，身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費用

・利用者の希望によって，教養娯楽として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費用 (4)　上記①から④までに掲げる費用については，「居住，滞在および宿泊ならびに食事の提供に係

る利用料等に関する指針（平成17年厚生労働省告示第419号）」および「厚生労働大臣の定める利用者等が選定する特別な居室等の提供に係る基準等（平成12年厚生省告示第150号）」の定めるところによるものとしているか。

(5)　指定短期入所生活介護事業者は，(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，利用者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用を記した文書を交付して説明

を行い，利用者の同意を得ているか。

　　また，(3)①から④までに掲げる費用に係る同意は，文書により得ているか。

(6)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護その他のサービスの提供に要した費用につき，その支払を受ける際，当該支払をした要介護被保険者に対し，厚生省令（施行規則第

65条）で定めるところにより，領収書を交付しているか。 ^適・否

法第41条第8項

(7)　指定短期入所生活介護事業者は，法第41条第8項の規定により交付しなければならない領収書に指定短期入所生活介護について要介護被保険者から支払を受けた費用の額のうち，同条第4項第2 号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該指定短期入所生活介護に要した費用の額を超えるときは，当該現に指定短期入所生活介護に要した費用の額とする｡)，食事の提供に要した費用の額および滞在に要した費用の額に係るものならびにその他の費用の額を区分して記載し，当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分して記載しているか。

・領収証には費用区分を明確にしているか。

1 基準により算定した費用の額または現に要した費用　②　食事の提供に要した費用

　③　滞在に要した費用

　④　その他の費用（個別の費用ごとの区分）

適・否

施行規則第65条

(12)

12　保険給付の請求のための証明書の交付

　指定短期入所生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定短期入所生活介護に係る利用料の支払を受けた場合は，提供した指定短期入所生活介護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

・サービス提供証明書

（控）（介護給付費明細書代用可）

13　指定短期入所生活介護の取扱方針

(1)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう，認知症の状況等利用者の心身の状況を踏まえて，日常生活に必要な援助を妥当適切に行っているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第155条第1項 ^{・利用者に関する記録}・処遇に関する日誌

・短期入所生活介護計　画書・行事・日課予定表

・身体拘束に関する記録

(2)　指定短期入所生活介護は，相当期間以上にわたり継続して入所する利用者については，短期入所生活介護計画に基づき，漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行っているか。　「相当期間以上」とは，概ね４日以上連続して利用する場合を指すこととするが，４日未満の利用

者にあっても，利用者を担当する居宅介護支援事業者等と連携をとること等により，利用者の心身の状況等を踏まえて，他の短期入所生活介護計画を作成した利用者に準じて，必要な介護および機能訓練等の援助を行うものとする。

適・否

平11老企25第3の八の3(4)の①

(3)　短期入所生活介護従業者は，指定短期入所生活介護の提供に当たっては，懇切丁寧を旨とし，利用者またはその家族に対し，サービスの提供方法等について，理解しやすいように説明を行っているか。

・サービスの提供方法等とは，短期入所生活介護の目標および内容や利用期間内の行事および日課等も含むものである。

平11老企25第3の八の3(4)の②

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護の提供に当たっては，当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き，身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（身体的拘束等）を行っていないか。

（身体拘束の対象となる具体的行為）

①　徘徊しないように，車いすや椅子，ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。

②　転落しないように，ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。

③　自分で降りられないように，ベッドを柵（サイドレール）で囲む。

④　点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように，四肢をひも等で縛る。

⑤　点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように，または皮膚をかきむしらないように，手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。

⑥　車いすや椅子からずり落ちたり，立ち上がったりしないように，Y字型拘束帯や腰ベルト，車いすテーブルをつける。

⑦　立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。

⑧　脱衣やおむつはずしを制限するために，介護衣（つなぎ服）を着せる。

⑨　他人への迷惑行為を防ぐために，ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。

⑩　行動を落ち着かせるために，向精神薬を過剰に服用させる。

⑪　自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。

平 13 老発 155 （身体拘束ゼロへの手引き）

(13)

(5)　指定短期入所生活介護事業所の管理者および従業者は，身体拘束廃止を実現するために正確な事実認識を持っているか。

　そのため，管理者は，都道府県等が行うシンポジウム等に参加し，または従業者を参加させるなど，意識啓発に努めているか。

適・否平13老発155の2,3

(6)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，管理者および各職種の従業者で構成する「身体拘束廃止委員会」などを設置し，事業所全体で身体拘束廃止に取り組むとともに，改善計画を作成しているか。

（改善計画に盛り込む内容）

①　事業所内の推進体制

②　介護の提供体制の見直し

③　「緊急やむを得ない場合」を判断する体制・手続き

④　事業所の設備等の改善

⑤　事業所の従業者その他の関係者の意識啓発のための取組

⑥　利用者の家族への十分な説明

⑦　身体拘束廃止に向けての数値目標

適・否平13老発155の3,5

(7)　指定短期入所生活介護事業者は，(4)の身体的拘束等を行う場合には，その態様および時間，その際の利用者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由を記録しているか。

　　なお，記録に当たっては「身体拘束ゼロの手引き」に例示されている「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」等を参考として，適切な記録を作成し，保存しているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第155条第5項平13老発155の6

(8)　指定短期入所生活介護事業者は，自らその提供する指定短期入所生活介護の質の評価を行い，

常にその改善を図っているか。 ^適・否

14　短期入所生活

介護計画の作成 (1)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，相当期間以上にわたり継続して入所することが予定される利用者については，利用者の心身の状況，希望およびその置かれている環境を踏まえて，指定短期入所生活介護の提供の開始前から終了後に至るまでの利用者が利用するサービスの継続性に配慮して，他の短期入所生活介護従業者と協議の上，サービスの目標，当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した短期入所生活介護計画を作成しているか。

適・否

準条例第156条第1項 ^{・短期入所生活介護計}画書

・居宅サービス計画書

(14)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2)　短期入所生活介護計画は，既に居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計画の内容に

沿って作成されているか。

なお，短期入所生活介護計画の作成後に居宅サービス計画が作成された場合は，当該短期入所生活介護計画が居宅サービス計画に沿ったものであるか確認し，必要に応じて変更しているか。

適・否適・否

指定居宅サービス等基準条例第156条第2項平11老企25第3の八の3(5)の②

(3)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，短期入所生活介護計画の作成に当たっては，その内

容について利用者またはその家族に対して説明し，利用者の同意を得ているか。 ^適・否

(4)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，短期入所生活介護計画を作成した際には，当該短期

入所生活介護計画を利用者に交付しているか。適・否

指定居宅サービス等基準条例第156条第4項 15　介護 (1)　介護は，利用者の心身の状況に応じ，利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう，適

切な技術をもって行われているか。 ^適・否

準条例第157条第1項 ^{・短期入所生活介護計}画書

・利用者台帳

・入浴に関する記録

・勤務体制表

・勤務に関する記録 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，１週間に２回以上，適切な方法により，利用者を入浴させ，

または清しきしているか。

・入浴前に健康チェックを行っているか。

適・否適・否

(3)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者の心身の状況に応じ，適切な方法により，排せつの自

立について必要な援助を行っているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第157条第3項

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，おむつを使用せざるを得ない利用者のおむつを適切に取り替

えているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第157条第4項

(5)　指定短期入所生活介護事業者は，上記(1)～(4)に定めるほか，利用者に対し，離床，着替え，

整容その他日常生活上の世話を適切に行っているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第157条第5項

(15)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (6)　指定短期入所生活介護事業者は，常時１人以上の介護職員を介護に従事させているか。

・夜間を含めて適切な勤務体制を定めているか。

適・否適・否

(7)　指定短期入所生活介護事業者は，その利用者に対して，利用者の負担により，当該指定短期入

所生活介護事業所の従業者以外の者による介護を受けさせていないか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第157条第7項

16　食事 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，栄養ならびに利用者の心身の状況および嗜好を考慮した食事を，適切な時間に提供しているか。

また，利用者が可能な限り離床して，食堂で食事を摂ることを支援しているか。 ^適・否

準条例第158条 ^・献立表・嗜好に関する調査

・残食(菜)の記録

・業者委託の場合契約

・検食に関する記録書 (2)　調理は，あらかじめ作成された献立に従って行うとともに，その実施状況を明らかにしている

か。 ^適・否平11老企25第3の八

の3(7)の②

(3)　食事時間は適切なものとし，夕食時間は午後６時以降とすることが望ましいが，早くても午後５時以降としているか。

適・否平11老企25第3の八の3(7)の③

(4)　食事の提供に関する業務は指定短期入所生活介護事業者自らが行うことが望ましいが，当該事業者の最終的責任の下で第三者に委託している場合は，栄養管理，調理管理，材料管理，施設等管理，業務管理，衛生管理，労働衛生管理について，事業者自らが行うなど，当該事業所の管理者が業務遂行上必要な注意を果たし得るような体制と契約内容になっているか。

適・否平11老企25第3の八の3(7)の④

(5)　食事提供については，利用者の嚥下や咀嚼の状況，食欲など心身の状態等を当該利用者の食事

に的確に反映させるために，居室関係部門と食事関係部門との連携が十分とられているか。 ^適・否

平11老企25第3の八の3(7)の⑤

(6)　利用者に対しては適切な栄養食事相談を行っているか。適・否平11老企25第3の八の3(7)の⑥

(7)　食事内容については，当該事業者の医師または栄養士を含む会議において検討が加えられてい

るか。 ^適・否

平11老企25第3の八の3(7)の⑦

17　機能訓練　指定短期入所生活介護事業者は，利用者の心身の状況等を踏まえ，必要に応じて日常生活を送る上で必要な生活機能の改善または維持のための機能訓練を行っているか。

・日常生活の中での訓練，レクリエーション，行事の実施等を通じた訓練についても配慮しているか。

適・否適・否

準条例第159条 ^{・訓練に関する計画}・訓練に関する日誌

(16)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 18　健康管理指定短期入所生活介護事業所の医師および看護職員は，常に利用者の健康の状況に注意するとと

に，健康保持のための適切な措置をとっているか。も

適・否 ^{指定居宅サービス等基}_{準条例第160条} ^{・看護に関する日誌}・利用者に関する記録

19　相談および援

助　指定短期入所生活介護事業者は，常に利用者の心身の状況，その置かれている環境等の的確な把握に努め，利用者またはその家族に対し，その相談に適切に応じるとともに，必要な助言その他の援助を行っているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第161条 ^{・運営規程}・利用者に関する文書

・相談簿等

20　その他のサー

ビスの提供 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，教養娯楽設備等を備えるほか，適宜利用者のためのレクリエ

ーション行事を行っているか。 ^適・否

準条例第162条第1項 ^{・事業計画（報告）書}・現場確認・設備台帳　等・利用者に関する文書 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，常に利用者の家族との連携を図るよう努めているか。適・否指定居宅サービス等基

準条例第162条第2項 21　利用者に関す

る市町村への通知　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護を受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市町村に通知しているか。

①　正当な理由なしに指定短期入所生活介護の利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

適・否

（第27条）

・市町村に送付した通知に係る記録

22　緊急時等の対

応 (1)　短期入所生活介護従業者は，現に指定短期入所生活介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は，速やかに主治の医師またはあらかじめ指定短期入所生活介護事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

・緊急時の主治医等への連絡体制，連絡方法が整備されているか。

適・否

準条例第163条 ^{・運営規程}・利用者に関する書類

・契約書

(2)　緊急時において円滑な協力を得るため，協力医療機関との間であらかじめ必要な事項を取り決

めているか。 ^適・否平11老企25第3の八

の3(12)の②

23　管理者の責務 (1)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，指定短期入所生活介護事業所の従業者の管理および指定短期入所生活介護の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

・組織図・運営規程

・職務分担表

・業務報告書，業務日 (2)　指定短期入所生活介護事業所の管理者は，当該指定短期入所生活介護事業所の従業者に運営に誌等

関する基準を遵守させるために必要な指揮命令を行っているか。 ^適・否

指定居宅サービス等基準条例第168条準用（第56条第2項）

(17)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 24　運営規程　指定短期入所生活介護事業者は，次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程（運営

規程）を定めているか。

①　事業の目的および運営の方針

②　従業者の職種，員数および職務の内容

③　利用定員（第148条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームである場合を除く。）

④　指定短期入所生活介護の内容および利用料その他の費用の額

⑤　通常の送迎の実施地域

6 サービス利用に当たっての留意事項 7 緊急時等における対応方法

⑧　非常災害対策

⑨　その他運営に関する重要事項

　　なお，⑨の重要事項として，当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合に身体的拘束等を行う際の手続きについて定めておくことが望ましい。

・①～⑨の内容は適正か

適・否

指定居宅サービス等基準条例第164条平11老企25第3の八の3(13)の⑤

・運営規程

・指定申請，変更届写

25　勤務体制の確

保等 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者に対し適切な指定短期入所生活介護を提供できるよう，指定短期入所生活介護事業所ごとに従業者の勤務の体制を定めているか。

・夜勤職員の休憩が同時となっていないか。

・引継ができる勤務体制となっているか。

適・否

適・否適・否

・就業規則

・運営規程

・雇用契約書

・勤務表・業務委託契約書

・研修受講修了証明書

・研修計画・出張命令

・研修会資料 (2)　指定短期入所生活介護事業所ごとに，原則として月ごとの勤務表を作成し，短期入所生活介護

従業者の日々の勤務時間，常勤・非常勤の別，管理者との兼務関係，機能訓練指導員との兼務関係等を明確にしているか。

　　併設の指定短期入所生活介護事業所については，本体施設の従業者と併せて勤務表を作成するものとすること。空きベッドを利用して指定短期入所生活介護の事業を行う特別養護老人ホームにあっては，当該特別養護老人ホームの従業者について勤務表が作成されていれば良い。

適・否

平11老企25第3の八の3(15)

(3)　指定短期入所生活介護事業者は，当該指定短期入所生活介護事業所の従業者によって指定短期入所生活介護を提供しているか。

（ただし，利用者の処遇に直接影響を及ぼさない業務については，この限りでない。）

・業務委託を行っている場合は，その内容は適切か。（調理，洗濯，清掃，その他）

適・否

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，短期入所生活介護従業者の資質の向上のために，その研修の機会を確保しているか。

・研修機関が実施する研修や事業所内の研修に参加させているか。

適・否適・否

(18)

26　定員の遵守　指定短期入所生活介護事業者は，次に掲げる利用者数以上の利用者に対して同時に指定短期入所生活介護を行っていないか。

（ただし，災害，虐待その他のやむを得ない事情がある場合は，この限りでない。）

①　第148条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームである指定短期入所生活介護事業所にあっては，当該特別養護老人ホームの入所定員および居室の定員を超えることとなる利用者数

②　①に該当しない指定短期入所生活介護事業所にあっては，利用定員および居室の定員を超えることとなる利用者数

定員超過のやむを得ない事情：

①　災害②　虐待

③　老人福祉法により市町村が行った措置による場合

④　緊急短期入所ネットワーク加算を算定する場合

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第165条第１項 ^{・利用者名簿}・運営規程

指定短期入所生活介護事業者は，上記の①または②に定める利用者の数を超えて静養室で介護を行う場合は，次の要件のいずれも満たしているか。

① 利用者の状況および利用者の家族等の事情により，指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が，緊急に指定短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し，居宅サービス計画において位置付けられていない指定短期入所生活介護を提供する場合

② 当該利用者及び他の利用者の処遇に支障がない場合

・居室以外の静養室において指定短期入所生活介護行う場合，あくまでも，緊急の必要がある場合にのみ認められるものなので，利用者に対する指定短期入所生活介護の提供は７日，日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事情がある場合は１４日を限度としているか。

・指定短期入所生活介護事業所の利用定員を超えて受け入れることができる利用者数は，利用定員が４０人未満である場合は１人，利用定員が４０人以上である場合は２人までとなっているか。

（この場合

，

定員超過利用による減算の対象とはならない。）

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第165条第２項

27　非常災害対策指定短期入所生活介護事業者は，非常災害に関する具体的計画を立て，非常災害時の関係機関への通報および連携体制を整備し，それらを定期的に従業者に周知するとともに，定期的に避難，救出その他必要な訓練を行っているか。

また，上記により講ずる非常災害に係る対策には，地域の特性に応じて，地震，津波等による自然災害に係る対策を含めているか。

　なお，「非常災害に関する具体的な計画」とは，消防法施行規則第3条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む）および風水害，地震等の災害に対処するための計画をいう。この場合，消防計画の策定およびこれに基づく消防業務の実施は，消防法第8条の規定により防火管理者を置くこととされている指定短期入所生活介護事業所にあってはその者に行わせるものとする。また，防火管理者を置かなくともよいとされている指定短期入所生活介護事業所においても，防火管理について責任者を定め，その者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行わせるものとする。

（第110条）

準用（平11老企25第 3の六の3(6)）

・消防計画

・訓練記録

・消防署の検査記録

(19)

28　衛生管理等 (1)　調理および配膳に伴う衛生は，食品衛生法等関係法規に準じて行っているか。適・否・受水槽の清掃記録等

・定期消毒の記録等

・衛生マニュアル

・食中毒防止等の研修

・保健所の指導の記録記録等

・現場を確認 (2)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者の使用する施設，食器その他の設備または飲用に供す

る水について，衛生的な管理に努め，または衛生上必要な措置を講じているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

(3)　指定短期入所生活介護事業者は，当該指定短期入所生活介護事業所において感染症が発生し，

またはまん延しないように必要な措置を講じているか。 ^適・否

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，食中毒および感染症の発生を防止するための措置等について，

必要に応じて保健所の助言，指導を求めるとともに，密接な連携を保っているか。 ^適・否準用(平11老企25第3 の六の3(7)の①）

準用(平11老企25第3 の六の3(7)の③）

(5)　空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。適・否

29　掲示　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，短期入所生活介護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

・記載事項，文字の大きさ，掲示方法等の確認

・掲示事項の内容は，届け出ている内容や実態と合っているか。

適・否

・掲示物

30　秘密保持等 (1)　指定短期入所生活介護事業所の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らしていないか。

・秘密保持のため必要な措置を講じているか（例えば雇用時の取り決め等を行っているか）。

適・否適・否

・就業時の取り決め等

・利用者（家族）の同の記録

・実際に使用された文意書書等（会議資料等） (2)　指定短期入所生活介護事業者は，当該指定短期入所生活介護事業所の従業者であった者が，正

当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことがないよう，必

要な措置を講じているか。 ^適・否

(3)　指定短期入所生活介護事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ているか。

・利用者（家族）に適切な説明（利用の目的，配付される範囲等）がなされているか。

・同意内容以外の事項まで情報提供していないか。

適・否

適・否適・否

(4)　個人情報保護方針や個人情報保護規程の整備など，個人情報保護に関する措置を講じているか。適・否 ^{個人情報の適切な取扱}_{のためのガイドライン}

(20)

31　広告　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護事業所について広告をする場合においては，その内容が虚偽または誇大なものとなってはいないか。

・広告の内容が運営規程等と整合しているか。

適・否適・否

（第36条）

・パンフレット等

・ポスター等

・広告・運営規程等

32　居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止

　指定短期入所生活介護事業者は，居宅介護支援事業者またはその従業者に対し，利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として，金品その他の財産上の利益を供与し

ていないか。 ^適・否

33　苦情処理 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，提供した指定短期入所生活介護に係る利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

　　具体的には，相談窓口，苦情処理の体制および手順等当該事業所における苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかにし，利用申込者またはその家族にサービス内容を説明する文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに，事業所に掲示すること等を行っているか。

・苦情に対して速やかに対応しているか。また，利用者に対する説明など適切か。

適・否

（第38条第1項）準用(平11老企25第3 の一の3(23)の①）

・運営規程

・掲示物・苦情に関する記録

・指導等に関する記録

(2)　指定短期入所生活介護事業者は，(1)の苦情を受け付けた場合には，当該苦情の内容等を記録

しているか。 ^適・否

（第38条第2項） (3)　指定短期入所生活介護事業者は，苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であると

の認識に立ち，苦情の内容を踏まえ，サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っているか。 ^適・否

準用(平11老企25第3 の一の3(23)の②）

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，提供した指定短期入所生活介護に関し，法第 23条の規定により市が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求めまたは市の職員からの質問もしくは照会に応じているか。

　　また，利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市から指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用 (第38条第3項）

(5)　指定短期入所生活介護事業者は，市からの求めがあった場合には，(4)の改善の内容を市に報

告しているか。 ^適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

（第38条第4項） (6)　指定短期入所生活介護事業者は，提供した指定短期入所生活介護に係る利用者からの苦情に関

して国民健康保険団体連合会が行う法第176条第1項第2号の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会から同号の指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(21)

(7)　指定短期入所生活介護事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には，(6)

の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 ^適・否

34　地域等との連

携　指定短期入所生活介護の事業の運営に当たっては，地域住民またはその自発的な活動等との連携

および協力を行う等の地域との交流に努めているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第166条 ^{・地域交流に関する記}_録

35　地域との連携

指定短期入所生活介護事業者は，その事業の運営に当たっては，提供した指定短期入所生活介護に関する利用者からの苦情に関して市等が派遣する者が相談および援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めているか。

（第39条）

36　事故発生時の

対応 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，利用者に対する指定短期入所生活介護の提供により事故が発生した場合は市，当該利用者の家族，当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとと

もに，必要な措置を講じているか。 ^適・否

・事故対応マニュアル

・事故記録

(2)　指定短期入所生活介護事業者は，(1)の事故の状況および事故に際して採った処置について記

録しているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

（第40条第2項） (3)　指定短期入所生活介護護事業者は，利用者に対する指定短期入所生活介護の提供により賠償す

べき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行っているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

(4)　指定短期入所生活介護事業者は，事故が生じた際にはその原因を解明し，再発生を防ぐための

対策を講じているか。 ^適・否

準用(平11老企25第3 の一の3(24)の③)

37　会計の区分 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，指定短期入所生活介護事業所ごとに経理を区分するとともに，

指定短期入所生活介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しているか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第 168 条準用

（第41条）

・会計関係書類

(2)　具体的な会計処理の方法については，別に通知された「介護保険の給付対象事業における会計

区分について」を参考として適切に行われているか。適・否 ^{平13老振18}

38　記録の整備 (1)　指定短期入所生活介護事業者は，従業者，設備，備品および会計に関する諸記録を整備してい

るか。適・否 ^{指定居宅サービス等基}準条例第167条第1項

・従業者名簿

・履歴書等

・設備台帳

・備品台帳

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

108 短期入所生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

出 席 者

，

108 　短期入所生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者